Formularios de privacidad

Descripción:

Usa este formulario para permitir que otra persona (como tu cónyuge, un abogado o un asociado) acceda a tu información de salud protegida (PHI, sigla en inglés).

Cómo enviarlo:

Para acelerar tu solicitud, envía un Formulario de privacidad electrónico en myCigna, o

Usa un formulario de privacidad impreso si se aplica alguna de las siguientes situaciones:

• Necesitas un formulario en otro idioma.
• Estás completando un formulario para un dependiente menor de 13 años.
• Si tienes un tutor o un representante personal designado por un tribunal, existe un poder legal general o es necesario adjuntar documentación legal o de otro tipo.

Si completas un formulario impreso, sigue estos pasos:

• Completa el formulario correspondiente en línea.
• Imprime el formulario para firmarlo.
• Envíalo por correo o fax a la dirección que se indica en el formulario.

Formularios de privacidad impresos: English [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]

Ten presente lo siguiente: si solo deseas eliminar una restricción de Servicios confidenciales en California, marca la casilla de Servicios confidenciales del estado y completa únicamente las secciones 1 y 6 del formulario.

Descripción:

Usa este formulario para permitir que otra persona actúe en tu nombre para:

• Tomar decisiones sobre tus beneficios de salud.
• Solicitar y/o divulgar PHI.
• Ejercer todos tus derechos conforme a tu plan de salud.

Cómo enviarlo:

Para acelerar tu solicitud, envía un Formulario de privacidad electrónico en myCigna, o

Usa un formulario de privacidad impreso si se aplica alguna de las siguientes situaciones:

• Necesitas un formulario en otro idioma.
• Estás completando un formulario para un dependiente menor de 13 años.
• Si tienes un tutor o un representante personal designado por un tribunal, existe un poder legal general o es necesario adjuntar documentación legal o de otro tipo.

Si completas un formulario impreso, sigue estos pasos:

• Completa el formulario correspondiente en línea.
• Imprime el formulario para firmarlo.
• Envíalo por correo o fax a la dirección que se indica en el formulario.

Formularios de privacidad impresos: English [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]

Descripción:

Usa este formulario para recibir comunicaciones de Cigna Healthcare con PHI sobre ti por medios alternativos o en lugares alternativos y/o para solicitar una restricción de uso y divulgación de tu PHI para:

• Evitar que cualquier persona acceda a tu PHI.
• Disponer que toda la correspondencia se envíe a una dirección física alternativa.
• Ambas situaciones indicadas más arriba.

En el formulario, debes indicar qué tipo de restricción de privacidad eliges (como denegar el acceso a otras personas, que pueden incluir a un proveedor de cuidado primario).

• Solicitud de comunicaciones confidenciales para víctimas de delitos que residen en Vermont: (en inglés) [PDF]

Envía por fax los formularios específicos por estado al 1 (877) 815-4827 o al 1 (859) 410-2419. También puedes llamar al número de teléfono que está en la parte posterior de tu tarjeta ID y hablar con un representante de servicio al cliente.

Cómo enviarlo:

Para acelerar tu solicitud, envía un Formulario de privacidad electrónico en myCigna, o

Usa un formulario de privacidad impreso si se aplica alguna de las siguientes situaciones:

• Necesitas un formulario en otro idioma.
• Estás completando un formulario para un dependiente menor de 13 años.
• Si tienes un tutor o un representante personal designado por un tribunal, existe un poder legal general o es necesario adjuntar documentación legal o de otro tipo.

Si completas un formulario impreso, sigue estos pasos:

• Completa el formulario correspondiente en línea.
• Imprime el formulario para firmarlo.
• Envíalo por correo o fax a la dirección que se indica en el formulario.

Formularios de privacidad impresos: English [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]

Descripción:

Usa este formulario cuando desees obtener una copia de toda o parte de tu PHI que Cigna Healthcare tenga, por ejemplo:

• Reclamos
• Elegibilidad
• Administración de casos/uso médico

Otra PHI (por ejemplo, apelaciones, notas sobre asesoramiento, registros del Programa de asistencia al empleado, notas de llamadas, etc.)

Cómo enviarlo:

Para acelerar tu solicitud, envía un Formulario de privacidad electrónico en myCigna, o

Usa un formulario de privacidad impreso si se aplica alguna de las siguientes situaciones:

• Necesitas un formulario en otro idioma.
• Estás completando un formulario para un dependiente menor de 13 años.
• Si tienes un tutor o un representante personal designado por un tribunal, existe un poder legal general o es necesario adjuntar documentación legal o de otro tipo.

Si completas un formulario impreso, sigue estos pasos:

• Completa el formulario correspondiente en línea.
• Imprime el formulario para firmarlo.
• Envíalo por correo o fax a la dirección que se indica en el formulario.

Formularios de privacidad impresos: English [PDF] | Español [PDF] | Chinese [PDF]

Las solicitudes por escrito para modificar tu PHI, el detalle de las divulgaciones, una declaración de desacuerdo o un pedido de cambio/revocación de una solicitud anterior, deben enviarse por correo a:

Cigna Healthcare Central HIPAA Unit
PO Box 188014
Chattanooga, TN 37422