¿Qué es el desembolso máximo y cómo funciona?

¿Qué es el desembolso máximo?

El desembolso máximo es un tope o límite. Es el monto que debes pagar por servicios de cuidado de la salud cubiertos en un año del plan. Un año del plan son 12 meses desde la fecha en que tu cobertura entra en vigencia y la fecha en que finaliza la cobertura.

Si alcanzas ese límite, tu plan de salud pagará el 100% de todos los costos de cuidado de la salud cubiertos para el resto del año del plan. Algunos de los planes de seguro de salud lo llaman límite de desembolso.

Si tu plan incluye dependientes, podrías tener desembolsos máximos individuales y un desembolso máximo familiar. Esto depende de las condiciones del plan.

¿Cómo funciona el desembolso máximo?

Los costos que pagas por tus servicios para el cuidado de la salud cubiertos cuentan para tu desembolso máximo. Esto podría incluir los costos que cuentan para el deducible y el coseguro de tu plan. También es posible que se incluya todo copago que debas cuando visites a los médicos.

A continuación, te damos un ejemplo de cómo podría funcionar un desembolso máximo, según el plan de salud:

• Juana tiene un plan de salud con un deducible de $2,500, un 20% de coseguro y $4,000 de desembolso máximo.
• Al inicio de su año del plan, tiene una enfermedad inesperada. Consulta con regularidad al médico y a varios especialistas. Debe hacerse muchas pruebas médicas.
• Recibe una factura médica por un total de $2,500 y paga los costos. Esto alcanza su deducible. Como paga con dinero de su bolsillo, también cuenta para su desembolso máximo.
• Continúa viendo a especialistas regularmente y debe hacerse otra ronda de pruebas.
• Paga un 20% de coseguro y su parte de los costos médicos, mientras que su plan de salud paga el 80% restante. Su factura suma $1,500. Esto también cuenta para el desembolso máximo.
• Para entonces, Juana lleva gastados un total de $4,000 y ha alcanzado su desembolso máximo.
• Ahora, su plan de salud comenzará a pagar el 100% de los costos del cuidado cubierto que reciba durante el resto del año del plan.

¿Qué tipos de gastos de cuidado de la salud cuentan para un desembolso máximo?

Los siguientes son gastos de cuidado de la salud que, a menudo, cuentan para un desembolso máximo:

• Deducible: Este es el monto que pagas por cuidado cubierto dentro de la red que no es preventivo. Algunos planes podrían no permitirte que tu deducible cuente para el desembolso máximo. Consulta los detalles de tu plan.
• Coseguro: Una vez que alcanzas tu deducible, tu plan de salud empieza a compartir los costos contigo. Este es tu coseguro. Tu parte de estos costos también cuenta para tu desembolso máximo.

¿Qué gastos no cuentan para tu desembolso máximo?

There are a number of expenses that may not count toward the out-of-pocket maximum:

• Primas mensuales del plan: Si compras un plan de salud por tu cuenta y no a través de tu empleador, por lo general pagarás una prima mensual del plan. Este costo no cuenta para tu desembolso máximo.
• Servicios que tu plan no cubre: Tu plan de salud podría no cubrir algunos servicios. Entre ellos pueden incluirse tratamientos cosméticos, cirugía para perder peso y algunas medicinas alternativas.
• Cuidado fuera de la red: Si consultas a médicos o centros  que no participan en la red de tu plan, es posible que tus costos no estén cubiertos (a menos que se trate de una emergencia)¹. Lo que pagues por cuidado fuera de la red podría no aplicarse a tu desembolso máximo. Esto dependerá de tu plan de salud. Es importante confirmar que los proveedores estén en la red de tu plan antes de visitarlos.
• Costos superiores al monto permitido del plan: La mayoría de los planes establecen un monto permitido para diversos servicios. Si un médico o centro cobra más que ese monto, tu plan no cubrirá ese costo. Esto significa que tampoco contará para tu desembolso máximo. Los montos permitidos solo aplican a proveedores dentro de la red. Asegúrate de consultar los detalles de tu plan.
• Mayoría del cuidado preventivo: Muchos planes de salud cubren la mayoría del cuidado preventivo al 100%, como parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, sigla en inglés). Estos son cuidado de rutina, como un chequeo anual, algunos análisis de laboratorio, vacunas contra la gripe y algunas otras vacunas, y controles de rutina, como una mamografía y colonoscopía anuales. Tu plan de salud paga estos servicios preventivos, por lo que esos costos no cuentan para tu desembolso máximo.²

¿Todos los planes de salud tienen un desembolso máximo?

Es requisito para los planes que cumplen con los estándares de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) tener desembolsos máximos. Como la industria de seguros de salud cambia, podría haber planes fuera de la ACA que no cumplen con estos estándares.

Si compras un plan por tu cuenta y no a través de un empleador, existen límites establecidos para estos desembolsos máximos. Esto forma parte de la ACA. Estos son los desembolsos máximos para los planes adquiridos a través del Mercado de Seguros Médicos:

• Año del plan 2025: El máximo de gastos de bolsillo de un plan del Mercado puede ser de hasta $9,200 para una persona y $18,400 para una familia.³
  Año del plan 2026: El máximo de gastos de bolsillo de un plan del Mercado puede ser de hasta $10,600 para una persona y $21,200 para una familia.³

¿Cuál es la diferencia entre un desembolso máximo individual o familiar?

Los planes de salud que cubren a más de una persona en un plan, con frecuencia tienen desembolsos máximos individuales, así como un desembolso máximo familiar.

Desembolso máximo individual

Si alguien en el plan alcanza su desembolso máximo individual, el plan comienza a pagar el 100% de sus cuidados cubiertos para el resto del año del plan. Todos los gastos que pagan los individuos también cuentan para el desembolso máximo familiar.

Desembolso máximo familiar

Los costos de desembolso para cada individuo cuentan para el desembolso máximo familiar. Esto podría incluir los costos de deducibles, coseguros y copagos. Si se alcanza el desembolso máximo familiar, el plan se hace cargo de pagar el 100% de los gastos cubiertos de cada miembro para el resto del año del plan.

¿La mayoría de las personas alcanzan sus desembolsos máximos?

Cómo usas tu plan de salud y para qué necesitas tu cobertura son temas importantes en el momento de alcanzar el desembolso máximo:

• Si en general eres saludable y solo realizas un control anual, es posible que nunca llegues a tu deducible. 
• Si necesitas mucho cuidado médico que no sean cuidados de rutina, entonces tus facturas médicas podrían acumularse. En este caso, es posible que alcances tu desembolso máximo.

¿Por qué son importantes los desembolsos máximos?

El desembolso máximo es el monto máximo que pagarás en un año del plan antes de que tu plan comience a cubrir tu cuidado. Es importante que entiendas cómo funciona el desembolso máximo con el resto de tu plan de salud, incluyendo los deducibles, coseguros y copagos. Cuando elijas un plan de salud, asegúrate de considerar todos estos factores, así como tus necesidades de salud previstas.