Reclamos y Explicación de beneficios (EOB)
Obtén la información que necesitas para presentar un reclamo y comprender tu explicación de beneficios.
¿Qué es un reclamo de seguro de salud?
Un reclamo es una solicitud de pago, similar a una factura. Si fuiste al médico recientemente y recibiste cuidado, tú o tu médico enviarán o "presentarán" un reclamo. En la mayoría de los casos, si recibiste cuidado dentro de la red, tu proveedor presentará un reclamo por ti. Cuando Cigna HealthcareSM recibe un reclamo, se verifica con tu plan para asegurarse de que los servicios estén cubiertos. Una vez aprobado, le pagaremos al proveedor de cuidado de la salud o te reembolsaremos a ti, según quién haya presentado el reclamo. Tu proveedor te facturará directamente a ti los cargos restantes que no hayan estado cubiertos por tu plan.
¿Qué es una EOB?
Una Explicación de beneficios (EOB, sigla en inglés) es un informe de reclamo que Cigna Healthcare te envía después de una visita o un procedimiento de cuidado de la salud para mostrar cómo se pagó tu reclamo.
Una EOB no es una factura. Es un documento que te ayuda a comprender el costo de cada servicio, qué cubrirá tu plan y el monto que deberás pagar cuando recibas una factura de tu proveedor de cuidado de la salud u hospital.
Recuerda guardar tu EOB para propósitos de impuestos y como un registro.
¿Cómo presento un reclamo?
¿Qué sucede si se deniega mi reclamo?
En algunos casos, necesitas la autorización previa de Cigna Healthcare para un procedimiento o servicio antes de recibir la atención; de lo contrario, es posible que se deniegue el reclamo.
Modos de evitar reclamos denegados:
- Paga tu prima mensual a tiempo.
- Presenta tu tarjeta ID actual cuando recibas servicios.
- Si el plan lo requiere, permanece dentro de la red.
- Si el plan lo requiere, obtén la autorización previa.
Una denegación retroactiva es un reclamo pagado por Cigna Healthcare y posteriormente denegado, que requiere que pagues por los servicios. La denegación puede deberse a problemas de elegibilidad, servicios que se determina que no están cubiertos por tu plan o cancelación de tu cobertura.
Si tu reclamo se deniega retroactivamente, Cigna Healthcare te notificará por escrito en relación con tus derechos de apelación. Obtén más información sobre apelaciones y quejas.
Para obtener ayuda, llama al Servicio al Cliente al 1 (800) 244-6224.
¿Cómo saber si necesito presentar un reclamo?
En algunos casos, es posible que necesites presentar un reclamo, según tu tipo de plan y si recibiste cuidado dentro de la red o fuera de la red. Utiliza la siguiente información general del plan como ayuda para decidir si necesitas presentar un reclamo.